Project Mandarijnennetje: een implantaat met booby traps

Alle genoemde middelen kunnen in Europa verkocht worden doordat zij een CE-markering hebben. Deze markering wordt verstrekt door een zogeheten Notified Body. In Europa zijn er ongeveer 70 van zulke door de overheid aangewezen particuliere keurings- of testinstituten die beoordelen of medische hulpmiddelen voldoen aan de geldende Europese richtlijnen. De problemen met implantaten roepen de vraag op of deze beoordeling voldoende de patiëntveiligheid waarborgt.Eigen medisch hulpmiddel

Radar ontwikkelt een eigen medisch hulpmiddel om aan te tonen hoe gemakkelijk een dergelijk product op de Europese markt gebracht kan worden.

We verzinnen een bekkenbodemmatje (een hulpmiddel dat gebruikt worden bij vrouwen die last hebben van een verzakking), dat gebaseerd is op vier modellen van verschillende fabrikanten die in Europa verkocht worden of werden. Ons matje bestaat uit een mandarijnennetje.

Om een nieuw implantaat op de markt te brengen hoeft een fabrikant zelf geen klinisch onderzoek te doen. Als het middel identiek is aan een hulpmiddel dat al op de Europese markt verkocht wordt, dan kan worden volstaan met een verwijzing naar het klinisch onderzoek dat voor dat bestaande middel gedaan is.

Dit product hebben wij uitgewerkt en beschreven in een brochure en een technisch dossier. In het technisch dossier staan onder meer tekeningen van ons product, een beschrijving van het materiaal (polypropyleen) en verwijzingen naar klinisch onderzoek van derden. Het rapport is ontwikkeld in nauwe samenwerking met professor evidence based medicine Carl Hennegan, van Oxford University. Verder volgde een redacteur van Radar met de verborgen camera een cursus die gegeven wordt door een Notified Body in Engeland. Fabrikanten leren daar hoe zij zo makkelijk mogelijk het CE-keurmerk kunnen bemachtigen.

Wij laten ons hulpmiddel beoordelen door maar liefst drie Notified Bodies.Een heel slecht product

Wij hebben ons ervan verzekerd dat wij een heel erg slecht product op de markt gaan brengen. Dat wilden wij niet stiekem doen, maar juist uitdrukkelijk vermelden. Wij bouwden in ons technisch dossier een aantal ‘boobytraps’ in, die door de Notified Bodies waar wij dit product ter goedkeuring aanmelden, gemakkelijk te doorzien zouden moeten zijn. Volgens deskundigen zou iemand met enig verstand van bekkenbodemmatjes direct (of tenminste binnen een uur) moeten en kunnen zien dat dit matje een heel slecht idee is. Notified Bodies zouden de aanvrager direct duidelijk moeten maken dat verder praten over een CE-markering niet aan de orde is, en de aanvraag  zou meteen moeten worden afgewezen.10 boobytraps 

1. We beschrijven nauwkeurig dat ons product is gebaseerd op onder andere het model Prolift van Johnson en Johnson, een matje dat na enkele waarschuwingen voor ernstige bijwerkingen door de Amerikaanse FDA door de fabrikant zelf van de markt werd gehaald in 2012. Volgens de fabrikant zelf was dit vanwege bedrijfseconomische redenen.
2. Ook de andere matjes waar wij in ons technische rapport naar verwijzen, zijn allemaal matjes die in rechtszaken die onder vuur liggen. Men zou verwachten dat een Notified Body daar een aantal kritische vragen over stelt.
3. Eén van de andere matjes die Radar beschrijft is helemaal geen bekkenbodemmatje maar een hernia-matje.
4. Van één matje waar Radar naar verwijst is bekend dat het materiaal helemaal niet geschikt is om in contact te komen met menselijk weefsel of bloed.
5. We beschrijven in het rapport dat ons matje in onderzoek een 'erosiepercentage' van 30% laat zien. Dit betekent dat bij 30% van de vrouwen ernstige pijnklachten en infecties zullen ontstaan waarbij het plastic van het matje door de vaginawand heen prikt of de omliggende organen stuk maakt (zoals de darmen of blaas). Dit heeft infecties en ernstige dysfuncties in de stoelgang tot gevolg. Vrouwen kunnen hun ontlasting letterlijk ‘niet kwijt’. Dit is voor velen een extreem gênante kwaal waar geen oplossing voor is. Ook seksueel contact is dan nauwelijks nog mogelijk.
6. Het Radarmatje heeft maar liefst acht armen, daar waar de meeste bestaande matjes er vier of zes hebben. De armen geven de grootste bijwerkingen: doordat het materiaal vergroeit in het lichaam, krimpt en hard wordt zal dit matje gegarandeerd pijnklachten tot gevolg hebben. De kans is groot dat na plaatsing van dit matje vrouwen nauwelijks meer kunnen bewegen. Dit matje is het tegenovergestelde van ‘elastisch’, het bijvoeglijk naamwoord dat we gebruiken in het technisch dossier en de brochure, en dat vooral om marketing-redenen goed klinkt.
7. Een beetje expert weet dat een matje met kleine gaatjes de grootste problemen oplevert wat betreft bindweefselingroei. Radar heeft een matje met juist kleine gaatjes erin.
8. Inmiddels is bekend dat hoe meer materiaal gebruikt wordt in het lichaam, hoe hoger het risico. Het Radar matje is een plastic kostuum waar de bekkenbodem van de vrouw volledig mee wordt ingepakt. Na plaatsing zullen vrouwen zich nog maar nauwelijks kunnen bewegen.
9. Ons technische rapport meldt dat de veiligheid en effectiviteit van ons matje in vergelijking met de standaard verzakkingsoperatie waarbij gebruik wordt gemaakt van eigen weefsel niet is aangetoond. Er is dus geen enkele klinische reden om dit matje te gebruiken bij een patiënte: er is geen significant voordeel bekend.
10. De toegevoegde literatuur zou de Notified Body moeten alarmeren. Er staat duidelijk beschreven dat de onderzoeksresultaten betrekking hebben op de korte termijn en een van de studies vermeldt dat de seksuele functie bij vrouwen verslechtert na transvaginale mesh chirurgie. Bovendien vermelden wij dat wij hebben aangetoond dat ons matje identiek is aan de voorgaande modellen door onderzoek uit te voeren op lijken en in testmodellen. De klinische relevantie hiervan is nul. De literatuur ondersteunt de veiligheid van ons product niet.

Elk van de ongeveer 70 Notified Bodies in Europa zou de CE-markering kunnen geven waardoor ons product op de gehele Europese markt gebracht kan worden. Wij wilden het onszelf niet makkelijk maken door aan te kloppen bij een Notified Body die als ‘soepel’ te boek staat. Wij hebben gemikt op drie instituten die op hun eigen websites prat gaan op kwaliteit en veiligheid.

Radar heeft de glossy brochure en het technische rapport opgestuurd naar de volgende Notified Bodies: 

• Tüv in Wenen, Oostenrijk
• Eurofins in Turijn, Italië
• Kiwa in Istanbul, Turkije

Nadat zij inhoudelijk kennis hadden genomen van het rapport, hebben wij een afspraak ter plaatse gemaakt om hun reactie te bespreken, en in het geval van Kiwa hebben we een afspraak gemaakt op een beurs. De afspraken en uitlatingen zijn met de verborgen camera vastgelegd.De beoordeling

De beoordeling van de Notified Bodies is gedaan op basis van onze brochure en het technisch rapport. Het zou in de lijn der verwachting liggen dat de Notified Bodies ons veel vragen stellen over de booby traps in ons dossier. 

Na de beoordeling van het dossier, eigenlijk de belangrijkste stap, zal de Notified Body nog een bezoek brengen aan de fabriek. Deze stap hebben wij niet kunnen nemen: wij hebben geen fabriek. Toch geven de Notified Bodies nu al aan dat we ons geen zorgen hoeven te maken over deze hobbel.

Het volgende geldt voor alle bezochte Notified Bodies: 

• Er wordt om een andere ordening van onze informatie gevraagd (list of non-conformities). Ze willen de informatie procedureel kunnen verwerken. Dit gaat dus niet over de inhoud of over het product, maar over protocollen en richtlijnen, en hun eigen standaard verwerking van de informatie.
• Er moeten nog enkele testen uitgevoerd worden op het gebied sterilisatie, bio compatibiliteit en houdbaarheidsdatum. Deze testen zouden we zelf als fabrikant moeten uitvoeren, maar voor deze testen is geen klinisch onderzoek nodig. Zij waarborgen dus geenszins de veiligheid van de patiënt.

Maar: 

• Er is geen kritische vraag gesteld over de acht armen van ons matjeEr is geen vraag gesteld over de 30% erosie die beschreven staat en die vrouwen zal verminken
• Er zijn geen opmerkingen gemaakt over de foto’s van ons product en de beschrijving daarvan die niet met elkaar corresponderen
• Er worden geen kritische vragen gesteld over de matjes waar ons product op gebaseerd is, noch over de waarschuwingen van onder meer de FDA over deze matjes
• Er wordt geen vraag gesteld over het feit dat ons matje het seksleven van vrouwen ruïneert
• Er wordt geen opmerking gemaakt over het feit dat lange termijnonderzoek ontbreekt terwijl dit duidelijk aangegeven wordt in het dossier

Er is geen vraag gesteld over de 30% erosie die beschreven staat en die vrouwen zal verminken

Op ons verzoek willen ze met ons kijken naar onze kans op een CE-markering. Tüv maakt duidelijk dat zij ons 99% kans geven op een CE-Markering.

'In het algemeen: er is bewijs. Er is een volledige literatuurlijst, dat komt niet uit de lucht vallen. Dat zijn de resultaten van jarenlang onderzoek naar dit product.'

'Er is sprake van een klinische noodzaak, en er is klinisch bewijs. Deze materialen zijn bekend. Dus waarom niet?'

Ook geeft het bedrijf aan dat zij de laatste jaren maar één product hebben afgekeurd. Het klantenbestand bedraagt op dit moment ongeveer 250 fabrikanten.

Saillant detail: Tüv verklaart onomwonden dat zij niet het product beoordeelt, maar de protocollen.Eurofins geeft ons 90-95% kans op een CE-Markering.

'We zien geen probleem, althans geen essentieel probleem. Aan het eind krijgt iedereen een CE-markering, alleen de één eerder dan de ander.'

Tevens geven zij aan dat ze nog nooit een product hebben afgekeurd: Eurofins werkt samen met de fabrikant tot het keurmerk verstrekt kan worden.

Saillant detail: hoewel Eurofins nog een bezoek aan de fabriek wil brengen en zo mogelijk een sample wil zien voordat zij absolute zekerheid geven, vertellen ze dat ze de daadwerkelijke productie pas na een jaar gaan bekijken.Kiwa geeft ons 100% zekerheid dat wij de CE-markering zullen krijgen, nog zonder de fabriek bezocht te hebben.

Kiwa vindt dat ons dossier nog niet geheel voldoet, maar twijfelt er niet aan dat dit goed komt. '100%, it’s just a procedure. Het is niet mogelijk om de CE-markering niet te krijgen, je kunt het krijgen. Zorg dat je nog drie testen doet en dan is het 100% zeker dat je het krijgt. Maak je geen zorgen.'

(De drie testen zijn de hierboven beschreven testen op gebied van steriliteit, bio compatibiliteit en houdbaarheid – geen klinisch onderzoek.)

Saillant detail: Deze Kiwa is onderdeel van het bedrijf Kiwa dat we ook in Nederland kennen.