Is een zorgketen wel volledig in het belang van de patiënt?
Bij langdurige of chronische ziekten is het van belang dat patiënten op maat gemaakte zorg krijgen. Hiertoe is het systeem van een zorgketen bedacht. In een zorgketen kan een huisarts doorverwijzen naar een specialist, die vervolgens ook weer behandelingen kan uitbesteden. Maar of de patiënt uiteindelijk de juiste zorg krijgt, en of alle kosten wel vergoed worden, blijkt uit onderzoek van Radar niet vanzelfsprekend.
Radar werd benaderd door Willy Wolf. Hij heeft ernstig last van diabetische voeten, een aandoening waardoor hij maandelijks een pedicurebehandeling nodig heeft. Willy heeft een restitutieverzekering afgesloten, waarmee vanuit de basisverzekering de kosten van zijn behandelingen gedekt zouden moeten worden.
Ketenzorg: wie is verantwoordelijk?
Diabetische voetzorg wordt in Nederland geregeld via een zogenaamde zorgketen. Het systeem van een zorgketen is bedacht om patiënten met langdurige aandoeningen de structurele zorg te bieden die ze nodig hebben. In een zorgketen werken huisartsen samen met specialisten en praktijkondersteuners, om patiënten gepersonaliseerde zorg te kunnen bieden. In Nederland worden vier aandoeningen behandeld via een zorgketen: diabetes, astma, COPD en cardiovasculair risicomanagement (CVR).
Als je naar de huisarts gaat met klachten, bepaalt de huisarts of je opgenomen kan worden in een zorgketen. Per aandoening zijn er criteria vastgesteld die bepalen of de klachten en risico's ernstig genoeg zijn om opgenomen te worden in dit zorgprogramma. Wanneer je aan deze criteria voldoet, word je doorverwezen naar een specialist.
De huisarts of de specialist (afhankelijk van de gemaakte afspraken in de regio) maakt een inschatting van de zorg die de patiënt nodig heeft. Op basis van deze inschatting wordt er een gepersonaliseerd zorgplan opgesteld. De huisarts of de specialist kan, als hij dit nodig acht, de zorg uitbesteden. De huisarts of de specialist blijft ook na uitbesteding eindverantwoordelijke voor de zorg.
De (terughoudende) rol van de verzekeraar
Bovenaan de keten staat de verzekeraar. Bij zorgketens werkt de vergoeding niet per behandeling, maar wordt er per patiënt een jaarlijks bedrag uitgekeerd aan de specialist. De specialisten moeten vervolgens met dat bedrag alle noodzakelijke zorg bekostigen.
In de voetzorg wordt de hoogte van het jaarlijkse bedrag bepaald aan de hand van zorgprofielen. 'Er zijn door de Nederlandse Zorgautoriteit vier zorgprofielen opgesteld. Per profiel is er een maximumtarief dat verzekeraars uitkeren aan podotherapeuten', legt Michel Boerrigter van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten uit. Afhankelijk van de medische noodzaak wordt het zorgprofiel opgesteld; hoe hoger de noodzaak, hoe hoger het profiel. Bij een hoger profiel, is de jaarlijkse vergoeding van de verzekeraar dus ook hoger.
'Verzekeraars proberen de vergoeding makkelijk te maken. Ze betalen gewoon een standaardbedrag op basis van het vastgestelde zorgprofiel', legt Jochum Veerman van Independer uit.
Medische noodzaak
Met het bedrag dat een specialist van de verzekering krijgt, moet de medische noodzaak worden behandeld. Een verzekerde krijgt dus ook alles vergoed wat binnen deze medische noodzaak valt. 'Het kan zijn dat binnen hetzelfde zorgprofiel de ene patiënt meer behandelingen nodig heeft dan de ander, maar de podotherapeut moet beide patiënten de nodige zorg leveren', legt Boerrigter uit.
Als de podotherapeut dus naar zijn inzicht voldoet aan de medische noodzaak en er geld overblijft van wat de verzekeraar uitkeert, dan is het verschil voor de podotherapeut. 'En andersom ook: als er meer zorg nodig is dan vergoed wordt, is het verlies voor de podotherapeut', zegt Boerrigter. 'Het gaat erom dat sommige patiënten boven het bedrag zitten en anderen zitten eronder. Gemiddeld zou dan iedereen de noodzakelijke zorg helemaal vergoed moeten krijgen.'
Spanningsveld: medisch noodzakelijke zorg en cosmetische zorg
Het blijkt voor te komen dat een specialist denkt de medische noodzaak te kunnen behandelen voor een lager bedrag dan het tarief van de onderaannemer. Dit komt door een verschil in opvatting over wanneer medisch noodzakelijke zorg overgaat in cosmetische zorg.
'Pedicures worden verplicht door podotherapeuten om een duidelijk onderscheid te maken tussen medisch noodzakelijke zorg en cosmetische zorg, omdat cosmetische zorg niet uit de basisverzekering bekostigd mag worden', zegt Boerrigter. Podotherapeuten zetten hiertoe in een contract met pedicures vast voor welk maximumbedrag de medische noodzaak behandeld moet worden. Maar dit is niet altijd ten goede van de patiënt, zo blijkt.
Patiënt de dupe van verschil in opvatting
'In de voetzorg zien veel patiënten hun behandeling bij de pedicure achteruitgaan door het inschakelen van de podotherapeut', zegt Angela de Rooij van de Diabetesvereniging Nederland. Pedicures moeten soms snel te werk gaan, om de behandeling binnen het tarief van de podotherapeut te houden. Alles wat boven dat tarief gaat, wordt gezien als cosmetische zorg, waar extra geld bij de patiënt in rekening voor mag worden gebracht.
Het is logisch dat een patiënt een voetmassage en gelakte nagels niet vergoed krijgt. Het wordt echter een probleem wanneer de aandoening van patiënten niet goed behandeld wordt. Er zullen heus pedicures zijn die cosmetische zorg in rekening brengen, maar feit blijft ook dat niet alle patiënten de medisch noodzakelijke zorg krijgen die ze nodig hebben.
Willy Wolf zat in zo'n situatie. Hij ervaarde dat zijn diabetische voeten niet goed werden behandeld via de podotherapeut, waardoor hij besloot zijn behandelingen te laten doen bij een pedicure buiten de keten. Hij betaalt nu alle behandelingen volledig uit eigen zak, ondanks zijn verzekering.
Weinig transparantie in de keten
'De voetzorg in Nederland is niet erg transparant en de patiënten ervaren dat ze hierdoor worden benadeeld', stelt De Rooij van Diabetesvereniging Nederland. Doordat er zoveel partijen bij betrokken zijn, is er geen duidelijk beeld op de zorg en hoe dit vergoed wordt.
Zorgverleners in de keten hebben een verschillende opvatting over hoe de zorg georganiseerd moet worden en wijzen bij problemen naar elkaar. Verzekeraars stellen zich bij klachten over de vergoeding terughoudend op, terwijl ze patiënten wel het idee geven dat alle kosten worden gedekt. En uiteindelijk lopen dus de patiënten tegen problemen aan, doordat ze ervaren niet de zorg en vergoeding te krijgen waar ze recht op hebben.
Heb jij ervaring met zorg via een zorgketen, zowel positief als negatief? Deel je ervaring in een reactie onderaan dit artikel, of stuur een mail naar [email protected]