Het placebo-effect: positief resultaat na 'nep-behandeling'

Een artikel uit consumentenmagazine RADAR+

Evers leidt de afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie, die onderzoek doet naar het placebo-effect. Het placebo-effect, dat is je beter voelen door een pil met niks erin, toch? 'Het is veel méér dan dat', reageert Evers. 'Het gaat om de posi­tieve effecten van een behandeling, die je niet kunt verklaren op basis van de behandeling zelf.'

Dat moet u even uitleggen.

'Het draait allemaal om de verwachtingen die je van therapie hebt; die zorgen er mede voor of deze werkt of niet. Dat geldt als je iemand een nepmedicijn geeft, maar óók bij een echte pil of ingreep. Heel belangrijk is hoe de dokter met je communiceert. Wat voor uitleg hij je geeft, of hij naar je luistert, of je hem vertrouwt. Maar bijvoor­beeld ook of jij of iemand uit je omgeving al eerder positieve of negatieve ervaringen met een behande­ling heeft opgedaan. En niet te vergeten de omge­ving, zoals de inrichting van de spreekkamer of het ziekenhuis. Al die zaken beïnvloeden het resultaat.'

Wacht even. Er is dus ook een placebo-effect bij een echte behandeling?

'Zeker weten. Een medische behandeling zonder een placebo-­effect bestaat niet. Je kunt je verwachtingen immers niet uitschakelen.'

Hoe zit dat dan?

'Als je gelooft dat een behandeling gaat werken, stimuleert dat je hersenen om in actie te komen. Het gevolg is dat er allerlei lichamelijke processen in gang worden gezet. Het afweersysteem wordt bijvoorbeeld gepord, of er worden stofjes aan­ gemaakt die pijn onderdrukken of je stemming verbeteren. Dat kan zelfs gebeuren als een patiënt een pil zonder werkzame stoffen krijgt. Vandaar dat een placebo, bijvoorbeeld een nep­-pijnstiller of een nep-­antidepressivum, wel degelijk veel kan uithalen. Hoe sterker de suggestie dat iets gaat helpen, hoe groter het effect. Bij een echte behandeling kan het placebo­-effect als een soort 'turbo' werken en zo de uitwerking ervan flink versterken. Anders gezegd: je hoeft geen placebo te geven om het placebo­-effect te benutten.'

En als je juist helemaal niet in een behandeling gelooft?

'Dan geldt hetzelfde. Vertrouw je je arts niet of ben je ervan overtuigd dat een therapie toch niets oplevert, dan verkleint dat de kans op succes enorm. Het 'nocebo-­effect', noemen we dat.'

Wilt u zeggen dat mensen zichzelf kunnen genezen, of hun genezing zelf juist kunnen belemmeren?

'Dat is te simpel. Maar het is wel zo dat iedereen een natuurlijke apotheek in zijn lichaam heeft die hem of haar bij de aanpak van klachten kan helpen.'

Hoe groot is het aandeel van je eigen verwachtingen in het uiteindelijke resultaat van een behandeling?

'Heel groot. Dat weten we uit medicatie­onder­zoek volgens het 'dubbelblind-principe', waarbij noch de patiënt, noch de arts weet wie het echte medicijn krijgt en wie de neppil. Dan blijkt dat een placebo bijvoorbeeld bij de behandeling van pijn zeker de helft van het effect van een echte pijnstiller kan oproepen.'

Klopt het dat het placebo-effect zelfs kan werken als je wéét dat je een 'nep-behandeling' krijgt?

'Ja. Je kunt je je lichaam trainen om – in reactie op een placebo – bepaalde stofjes zelf aan te maken. Een voorbeeld. Onderzoekers lieten mensen met een allergie drie dagen lang een milkshake drinken en tegelijkertijd een anti-allergiemiddel innemen. Een week later kwamen ze terug en kregen ze alleen de milkshake, zonder medicijn. Wat bleek? De allergische reactie was wederom verlaagd. De hersenen hadden dus geleerd om in reactie op de milkshake zelf de ontstekingsremmende stof te produceren. Kortom, als iemand positieve ervaringen heeft met een behandeling, dan kan alleen de verwachting dat hij die weer krijgt een automatische reactie oproepen.'

Heb je daarna dan helemaal geen medicijnen meer nodig?

'Nee, want als er geen koppeling meer is met de echte medicatie dooft het placebo-effect langzaam uit. In veel gevallen moet je dus echte medicijnen blijven geven, maar waarschijnlijk kan dat wel in lagere doses. Dat is een groot voordeel, zeker bij middelen die veel bijwerkingen geven. In een onderzoek bij mensen met de huidziekte psoriasis is de werking van deze aanpak al aangetoond. De patiënten konden uiteindelijk toe met de helft van de hoeveelheid hormoonzalf.'

Conclusie: we overschatten het werkzame effect van medicijnen.

'Ja, dat geloof ik zeker. Er zijn zo veel andere factoren die een rol spelen. Een groot deel van het resultaat draait om de arts-patiëntrelatie, niet om de pil. Het is zonde dat we daar in de zorg niet meer gebruik van maken.'

Wat kun je als patiënt zelf doen om zo veel mogelijk van het placebo-effect te profiteren?

Zoek een arts die je vertrouwt. Vraag door als je niet goed begrijpt waarom een therapie wordt voorgeschreven, of hoe die werkt. Wees je bewust van je verwachtingen en spreek die ook uit. Stem alleen in met medische besluiten waar je een goed gevoel over hebt. Aan een behandeling beginnen waar je zelf niet achterstaat, heeft weinig zin.'

Twee rode pillen graag

Twee placebopillen werken beter dan één. Een grote pil werkt beter dan een kleine. Een placebopil met een bekende merknaam op het doosje werkt beter dan een 'anonieme' pil. Rode placebopillen werken beter tegen pijn dan andere kleuren. Voor kalmerende middelen geldt dat blauwe pillen juist weer beter werken dan rode. een placebo-injectie werkt beter dan een placebo-pil. En een placebo-operatie is het meest doeltreffend. 'Duurdere' placebomiddelen hebben een grotere werking dan 'goedkopere' placebo's waarvan de arts zegt dat die het beste werken, blijken in de praktijk ook effectiever.

Placebo-operaties

Een pil waar niets in zit en die toch werkt, is voor veel mensen al een raar idee. Maar een placebo-operatie? Dat gaat het verstand haast te boven. Toch is dat precies wat er in onderzoeksverband gebeurde in het St. Elisabeth-Twee-Steden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg. Inter­ventieradioloog Paul Lohle onderzocht daar afgelopen vijf jaar of patiënten met een kapotte ruggenwervel als gevolg van botontkalking (osteoporose) mogelijk net zoveel baat kunnen hebben bij een 'nep-operatie' als bij een echte ingreep (waarbij de wervel met cement wordt verstevigd).

'In 2009 is er een Australisch onderzoek gepubliceerd waaruit bleek dat een placebo-operatie bij deze aandoening net zo goed werkte', vertelt Lohle. 'Maar er zaten nogal wat haken en ogen aan de manier waarop het was uitgevoerd. Zo kwamen we op het idee om het onderzoek te herhalen, maar dan volgens de huidige wetenschappelijke normen.' In totaal werden er in het kader van het onderzoek 180 mensen geopereerd. Dat wil zeggen: bij de helft werd de 'echte' ingreep gedaan, bij de andere helft deed Lohle alsof. 'Pas als een patiënt al verdoofd op de behandeltafel lag en het cement in zijn bijzijn was klaargemaakt, werd er geloot wat we gingen doen. Ik was de enige die dat te horen kreeg. In alle gevallen doorliepen we daarna de volledige ingreep, maar bij de helft van de patiënten injecteerden we feitelijk niets in de wervel.' Lohle verwachtte dat hij de uitkomsten van het eerdere onderzoek zou kunnen weerleggen. Des te verbaasder was hij dan ook toen duidelijk werd dat – gemiddeld genomen – de placebo-operaties even effectief waren als de echte ingrepen. 'Patiënten waren naderhand mobieler, en hadden minder pijn. Kennelijk zorgt de hele ervaring in de operatiekamer ervoor dat er in de hersenen van de patiënt stofjes vrijkomen die maken dat de eerdere pijn anders wordt beleefd.'

Toch is het volgens Lohle te gemakkelijk om te zeggen dat je voortaan bij dit soort klachten net zo goed alleen nog placebo-operaties kunt doen. 'We hebben alle patiënten een jaar gevolgd. Zo ontdekten we dat het placebo-effect groter is bij relatief nieuwe beschadigingen van de ruggenwervel dan bij oude. Verder kregen sommige patiënten die een placebo-operatie hadden gehad op den duur toch weer meer klachten.' Op dit moment kunnen artsen nog niet goed voorspellen welke patiënten het meest gebaat zijn bij een placebo-behandeling, en welke toch beter af zijn met een echte operatie. Lohle past wel alvast één les uit het onderzoek in zijn dage­lijkse praktijk toe. 'Ik realiseer me meer dan ooit hoe belangrijk oprechte aandacht is. Ik kijk patiënten langer aan, laat stiltes vallen en geef mensen de ruimte om hun eigen verhaal te doen. Dat is misschien wel een net zo essentieel onderdeel van de behandeling als de ingreep zelf.'

Leugentje om bestwil?

In de Wet Geneeskundige Behandelings­overeenkomst (WGBO) staat dat een arts de plicht heeft zijn patiënt duidelijk te ­informeren over onderzoeken en behandelingen. In de praktijk betekent dat, dat een dokter geen ­placebo aan een patiënt mag geven, zonder dat die dat weet. Zelfs niet als de behandelaar gelooft dat die er baat bij heeft. In het kader van een wetenschappelijk onderzoek kan daarvoor een uitzondering worden gemaakt, mits de patiënt dan maar weet dat hij mogelijk een placebo krijgt.

Tender loving care

Hoe een behandelaar zich tot je verhoudt, heeft dus veel invloed op het resultaat van een behandeling. Opvallend genoeg blijken opleiding en ervaring niet doorslaggevend om het vertrouwen van patiënten te winnen. Veel belangrijker is de 'tender loving care' die een behandelaar geeft. Niet voor niets ­betekent placebo letterlijk 'ik zal behagen'. Aandacht, inlevings­vermogen en warmte – daar draait het om. Mits die oprecht is. In die situatie is het brein het beste voorbereid om allerlei chemische reacties te starten die het herstel bevorderen. Verder speelt het geloof dat de arts zelf in de behandeling heeft een grote rol. Is hij sceptisch over de werking, dan heeft dat ook invloed op de verwachtingen van de patiënt. En dat kan op zijn beurt weer het resultaat van de behandeling beïnvloeden.

In de jaren tachtig deed een Britse huisarts onderzoek naar het belang van positieve aandacht. Hij ­selecteerde 200 patiënten in zijn praktijk met hoofdpijn, buikpijn, keelpijn en vermoeidheid. De helft gaf hij een duidelijke diagnose, en hij vertelde ze dat ze zich binnen een paar dagen zeker beter zouden voelen. De andere helft kreeg te horen dat de dokter niet wist wat eraan de hand was, maar dat ze altijd terug konden komen als de klachten niet vanzelf overgingen. Na twee weken voelde 64 procent van de groep met het 'positieve consult' zich beter, ­tegenover 39 procent van de tweede groep.

Met open vizier

Als mensen wéten dat ze een 'lege' pil krijgen, dan werkt die natuurlijk niet, toch? Mis! De Amerikaanse hoogleraar psychologie Ted Kaptchuk, directeur van het programma voor placebo-onderzoek aan de Harvard Medical School, toonde onlangs aan dat een placebo wel degelijk kan bijdragen aan de genezing, zelfs als patiënten ervan op de hoogte zijn. Placebo 'met open vizier', noemt hij dat. Bij een experiment kregen mensen met migraineaanvallen medicijnen met het opschrift 'placebo', de naam van het medicijn of 'placebo of medicijn'. Bij het meegeven van de pillen legde de behandelaar uit dat het placebo-effect sterk kan zijn, dat het lichaam reageert op het 'ritueel' van het pil slikken en dat het belangrijk is dit elke dag te doen. Het addertje onder het gras was dat de envelopjes niet altijd bevatten wat erop stond. Zo kon Kaptchuk na afloop herleiden wat het effect was van de informatie op de envelop op het effect van de pil. Het resultaat was ­verbluffend: de uitwerking van het placebo was even groot als van het 'echte' middel, zelfs als patiënten wisten dat ze dat kregen. Ook bij mensen met chronische pijnklachten en prikkelbare darmsyndroom werden met 'open' placebo-onderzoek goede resultaten behaald.

Placebo in Zorg.nu

Het televisieprogramma Zorg.nu besteedde afgelopen jaar aandacht aan het placebo-effect.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Radar+, Winter 2016, nummer 6

Bekijk het Zorg.nu-fragment over het placebo-effect

Wil je meer van dit soort handige informatie? Kijk op radarplus.nl