Naar aanleiding van de uitzending van Zorg.nu op 25 oktober 2016, over calamiteitenonderzoek, hebben Renske Leijten en Henk van Gerven (beiden SP) schriftelijke vragen gesteld aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het melden en onafhankelijk onderzoeken van calamiteiten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

1. Hoe oordeelt u over het feit dat het overlijden van een 34-jarige vrouw in het kraambed in het Diakonessenziekenhuis niet gemeld werd als calamiteit door het ziekenhuis, maar via de familie bij de IGZ bekend werd? (1)

2. Kunt u garanderen dat de nabestaanden voortvarend worden geholpen bij het afwikkelen van eventuele schadevergoeding en dat dit geen ellenlange juridische en jarenslepende kwestie gaat worden?

3. Klopt het dat maternale sterfte altijd als calamiteit gemeld dient te worden? Hoe gaat de IGZ voorkomen dat een overlijden van een vrouw in het kraambed niet gemeld en onderzocht wordt als calamiteit? (2) (3)

4. Hoe oordeelt u over het feit dat de externe onderzoeker op het gebied van patiëntveiligheid – aangetrokken door het ziekenhuis om onderzoek te doen naar gemelde (mogelijke) calamiteiten – nog steeds van mening is dat het overlijden geen calamiteit betrof?

5. Is het juist dat bij het overlijden betrokken artsen (meermaals) verzocht hebben om een systematische incident reconstructie en evaluatie (SIRE-onderzoek)? Wat moet een arts doen als het ziekenhuis besluit zo een onderzoek niet uit te voeren?

6. Klopt het dat de IGZ na de melding van de familie en het uitblijvende calamiteitenonderzoek het ziekenhuis heeft opgedragen dat dit onderzoek gedaan moest worden zonder de betrokkenheid van de externe onderzoeker? Zo ja, met elke argumentatie verzocht de IGZ daarom?

7. Klopt het dat in de eindrapportage van de IGZ wordt gesteld dat de externe onderzoeker ‘de schijn heeft gewekt van vooringenomenheid’ en ‘geen goed onderzoek’ heeft verricht? Kunt u de eindrapportage openbaar (laten) maken?

8. Klopt het dat de IGZ het ziekenhuis heeft gevraagd om alle calamiteiten waarbij de externe onderzoeker betrokken was in het Diakonessenhuis na te lopen? Zo ja, is dat gebeurd? En zijn daarbij nog zaken aangetroffen die niet juist afgehandeld waren?

9. Is bekend hoe vaak deze externe onderzoeker ingezet is voor het leiden van calamiteitenonderzoek? Bent u bereid om de IGZ deze onderzoeken na te laten lopen waarbij deze adviseur betrokken is geweest? Zo neen, waarom niet? Zo ja, op welke termijn verwacht u daar uitkomsten van? Kunt u deze rapporten te zijner tijd openbaar laten maken?

10. Is er sprake van een relatie tussen het verscherpt toezicht van het Amphia Ziekenhuis in Breda, vanwege achterblijvende patiëntveiligheid, met de externe onderzoeker die werkzaam was als manager Veiligheid in het Amphia Ziekenhuis? (4)

11. Hoe vaak moet een calamiteitenonderzoeksgroep met mensen van buiten een zorginstelling worden geformeerd, omdat er twijfels zijn over de onafhankelijkheid van het onderzoek van de instelling zelf?

12. Hoe denkt u over een mogelijkheid om calamiteitenonderzoek altijd door externen te laten doen, ter voorkoming van vooringenomenheid of het afzien van SIRE onderzoek in verband met de kosten voor de zorginstelling? Kunt u uw antwoord toelichtend?

(1) Uitzending Zorg.nu calamiteitenonderzoek

(2) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz): meest gestelde vragen door zorgprofessionals

(3) Calamiteit melden

(4) 'Amphia Ziekenhuis onder verscherpt toezicht'