Op 26 december 2014 overlijdt in het Diakonessenhuis in Utrecht een vrouw van 34 jaar, negen dagen na de geboorte van haar derde kind. Ze ligt op dat moment veertien dagen in het ziekenhuis. Hoewel haar toestand tijdens de opname nu en dan zorgelijk was, is haar overlijden onverwacht. Het plotselinge overlijden is een klap voor haar gezin en een gebeurtenis die veel indruk maakt op het ziekenhuis-team.

Geen onderzoek

In plaats van gedegen onderzoek in te zetten naar de toedracht van haar overlijden, houdt men in het ziekenhuis dit onderzoek juist af. Een hoogleraar Veiligheid en Kwaliteit van de Zorg, die in die maanden is aangesteld als extern onderzoeker, verdiept zich niet in het dossier en geeft geen opdracht tot een reconstructie van de gebeurtenissen. De voorzitter van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis zet zijn handtekening onder een rapport van deze hoogleraar, Rob Slappendel, waarin het overlijden niet als calamiteit wordt bestempeld. Pas wanneer de familie het zelf meldt bij de IGZ komt het ziekenhuis in beweging.