Je krijgt een medicijn voorgeschreven dat je helemaal niet nodig hebt, puur omdat het de enige manier is om het medicijn dat je wél nodig hebt vergoed te krijgen. Accepteer je dat dan? Of vraag je jezelf af waarom de regels zo zijn? Voor een Dokters van Morgen-bezoeker die cholesterolverlagende medicijnen slikt is het laatste het geval en dus zoeken wij voor haar uit hoe het zit.

José (dit is een verzonnen naam, echte naam is bekend bij de redactie) gebruikt cholesterolverlagende medicijnen. Hiervoor krijg je normaliter een zogeheten statine voorgeschreven. Werkt dat niet afdoende, dan wordt er ezetimibe toegevoegd aan de behandeling. En is zelfs dat niet voldoende, dan kunnen mensen die in de hoogste risicogroep vallen ook nog een PCSK9-remmer erbij gebruiken, Praluent of Repatha.

Radar besteedde eerder ook aandacht aan statines. Lees / kijk meer via deze link.

Alleen vergoed in combinatie

In dit geval is José statine-intolerant. Zij krijgt ezetimibe in combinatie met Praluent voorgeschreven. Tot zover niets aan de hand, maar dan vertelt haar cardioloog dat ze de ezetimibe 'mag weggooien, aan de kat mag geven of links mag laten liggen'. Ze hoeft alleen de Praluent te gebruiken. Waarom krijgt ze die ezetimibe dan alsnog mee op recept? De cardioloog legt José uit dat Praluent alleen vergoed wordt door zorgverzekeraars als het in combinatie met statine/ezetimibe wordt voorgeschreven. Doodzonde, vindt José. In haar omgeving en bij haar apotheek hoort ze verhalen van mensen die in exact dezelfde situatie zitten: twee medicijnen voorgeschreven vanwege de vergoeding, terwijl er slechts één medicijn gebruikt hoeft te worden. 

Navraag bij zorgverzekeraars CZ, Zilveren Kruis, VGZ en Menzis wijst uit dat de meeste grote zorgverzekeraars bekend zijn met situaties als deze. Zo vertelt VGZ onlangs zelf een controle te hebben uitgevoerd, 'waarbij we geconstateerd hebben dat het zeer regelmatig voorkomt dat ezetimibe eenmalig wordt gedeclareerd, tegelijk met de start van het gebruik van Praluent of Repatha. Dat gebeurt om aan de vergoedingsvoorwaarden te voldoen, maar vervolgens wordt de ezetimibe niet meer gedeclareerd'. Vanuit CZ klinken dezelfde geluiden en ook Zilveren Kruis vertelt ermee bekend te zijn 'dat het kan voorkomen dat zorgaanbieders in sommige gevallen de vergoedingsregels naar eigen inzicht toepassen'. Alleen Menzis zegt zich niet te kennen in dergelijke verhalen. 

Regels van Zorginstituut Nederland

Desondanks benadrukken alle zorgverzekeraars dat zij in feite machteloos staan. Ze vergoeden weliswaar de medicijnen, maar de regels waarlangs deze vergoedingen plaatsvinden worden opgesteld door een overkoepelend orgaan: Zorginstituut Nederland. 'Dus zelfs al zouden wij inderdaad alleen Praluent willen vergoeden, dan kan dat niet. Want dan overtreden we de wet', verduidelijkt de CZ-woordvoerder. 

Waarom wordt Praluent dan alleen in combinatie met ezetimibe of statines vergoed? Zorginstituut Nederland stelt dat PCSK9-remmers alleen als uiterst middel worden ingezet. 'Bedoeld voor patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, die hun streefwaarden voor het LDL-cholesterol (het 'slechte' cholesterol) niet halen. Dit zijn patiënten met familiaire hypercholesterolemie of patiënten die al een cardio­vasculair event, zoals een beroerte of hartinfarct, hebben doorgemaakt.'

Geen bewezen effect bij Praluent

Dat Praluent altijd in combinatie met ezetimibe en/of een statine voorgeschreven moet worden, heeft te maken met de bewezen werking van het medicijn. Zo is een hoog cholesterolgehalte geen ziekte op zich, maar verhoogt het de kans op hart- en vaatziekten. 'En uit onderzoek is gebleken dat Praluent het cholesterol verlaagt, maar er is niet bewezen dat patiënten hierdoor ook minder vaak een hartinfarct, beroerte of ander cardiovasculair event krijgen', licht de woordvoerder van Zorginstituut Nederland toe. 

Daarom heeft Zorginstituut Nederland tijdens het vaststellen van de regels ervoor gekozen de voorkeur te geven aan een behandeling met een statine en ezetimibe, 'want voor die middelen is wél aangetoond dat zij zorgen voor een klinisch relevante en significante vermindering van het aantal cardiovasculaire events'. Het gebruik van Praluent kan alsnog zinvol zijn, omdat het patiënten helpt bij het behalen van bepaalde streefwaarden van hun cholesterolgehalte. Iets dat met alleen het gebruik van een statine en ezetimibe soms niet lukt. 'Maar het wél voorschrijven van statines en/of ezetimibe en tegelijkertijd adviseren deze niet in te nemen of zelfs in het geheel niet af te (laten) leveren, is feitelijk een vorm van oneigenlijk gebruik', is Zorginstituut Nederland stellig.

Waarom adviseren cardiologen dan PCSK9-remmers zonder statine of ezetimibe te gebruiken?

De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) laat middels een woordvoerder weten dat het kan voorkomen dat 'de eerste step-up middelen (statine en ezetimibe) soms niet worden gebruikt, omdat patiënten daarop teveel bijwerkingen hebben vertoond in voorafgaande behandelingstrajecten'. De NVVC spreekt in dat geval van een geïndividualiseerde behandeling, waarbij zogezegd alleen een PCSK9-remmer wordt ingezet. 

Maar: is dat niet gevaarlijk, rekening houdend met de uitleg van Zorginstituut Nederland dat PCSK9-remmers het risico op cardiovasculaire events niet verminderen? 'Er is ondubbelzinnig bewezen dat die risicoreductie er wél is. Minder hartinfarcten, et cetera, hetgeen weer leidt tot minder hartfalen. Wat alleen nog niet bewezen is, is dat dit ook daadwerkelijk leidt tot minder sterfgevallen', licht de woordvoerder van de NVVC toe. Ondanks dat deze reactie haaks staat op de uitleg van Zorginstituut Nederland - die de basis vormt voor de regelgeving omtrent vergoedingen - laten volgens de NVVC 'trials echt zien dat naarmate het cholesterol verder verlaagd wordt, het aantal cardiovasculaire events ook verder afneemt. Er zijn in de geneeskunde weinig zaken die zo consistent in de trials zijn bewezen'. 

Wie heeft er gelijk?

Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) geeft als reactie op de tegenstrijdige beweringen aan dat de waarheid in het midden ligt: 'Voor de PCSK9-remmers is het effect op cardiovasculaire events vooralsnog alleen onderzocht bij patiënten met bestaande hart- en vaatziekten. Zowel alirocumab (Praluent®) als evolocumab (Repatha®) verminderde in deze groep patiënten de kans op cardiovasculaire events ten opzichte van placebo. Of de PCSK9-remmers ook het risico op cardiovasculaire events verlagen bij hoog-risico patiënten is op dit moment nog onbekend.' 

Deze nuance vormt de crux in dit verhaal. Mensen die in aanmerking komen voor PCSK9-remmers halen hun streefwaarden voor het cholesterolgehalte niet én hebben familiaire hypercholesterolemie of een cardiovasculair event doorgemaakt. Voor de ene groep - mensen met een erfelijk hoog cholesterolgehalte - is niet bewezen dat PCSK9-remmers het risico op cardiovasculaire events vermindert, maar voor de andere groep - mensen die een cardiovasculair event hebben doorgemaakt - wel. Beide groepen worden echter als één gezien wanneer het aankomt op regels omtrent vergoedingen. En dus krijgen zelfs patiënten die al een hartinfarct of beroerte hebben gehad én niet tegen statines en ezetimibe kunnen een dure PCSK9-remmer als Praluent (Volgens ZN ongeveer zesduizend euro per jaar, ten opzichte van tien tot vijftig euro voor een statine) alleen vergoed in combinatie met een statine en/of ezetimibe.

Gesprek over nieuwe vergoedingsregels

De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie geeft aan dat men inmiddels 'vanuit de NVVC, NIV (Nederlandse Internisten Vereniging) en NVIVG (Nederlandse Vereniging van Internisten Vasculaire Geneeskunde) in overleg is met Zorginstituut Nederland hoe er in de nabije toekomst het beste richting kan worden gegeven aan betere vergoedingsregels, ook met betrekking tot nieuwe cholesterolverlagers die eraan komen'. Of deze verhalen rondom PCSK9-remmers ook worden meegenomen in de gesprekken, is niet bekend. 

Gebruik jij cholesterolverlagende of andere medicatie? Stop daar dan nooit mee zonder dat eerst te overleggen met jouw huisarts of specialist.